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- Por la presente le comunico/comunicamos (1) que desisto de mi/desistimos de nuestro (1) contrato de venta del siguiente bien/prestación del siguiente servicio (1)
- Pedido el/recibido el (1)
- Nombre del consumidor o de los consumidores
- Dirección del consumidor o de los consumidores
- Firma del consumidor o de los consumidores (solo si el presente formulario se presenta en papel)
- Fecha