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-       Por la presente le comunico/comunicamos (1) que desisto de mi/desistimos de nuestro (1) contrato de venta del siguiente bien/prestación del siguiente servicio (1) 

-       Pedido el/recibido el (1) 
  
-       Nombre del consumidor o de los consumidores 
-       Dirección del consumidor o de los consumidores 
-       Firma del consumidor o de los consumidores (solo si el presente formulario se presenta en papel) 
-       Fecha